人身保险合同纠纷的处理

1572天前267

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  人身保险合同是保险合同的一种。人身保险合同是指以人的寿命和身体为保险标的的保险合同。人身保险包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等。人身保险在我国出现的时间相对财产保险较晚。特别是有些人对人身保险存在某些误解,认为加入人身保险不吉利等。审理好人身保险合同纠纷对于保护当事人合法权益,促进我国保险事业的发展有着十分重要的意义。在审理人身保险合同纠纷时应该重点注意以下问题。

  一、注意审查保险事故是否存在

  人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的合同。一方面可以使投保人以投入较少的费用(即保险费),在万一遇到特殊的人身伤害或重大疾病时得到及时的治疗和赔偿以度过难关;另一方面,高额的赔偿又可能使某些人企图以投入较少的保费,制造假保险事故而骗取保费达到一夜暴富;第三,由于理赔大大高于收取的保费,又可能使某些保险代理人甚至保险工作人员和投保人一起制造假保险事故骗取理赔。因此 ,查清保险事故是否存在十分重要,特别是在大额保险中更是如此。如某省一起重大疾病终身保险合同纠纷案,保险人雷某于1998年9月30日与与人寿保险公司签订重大疾病终身保险合同。首期交纳保费18840元,保险公司签发了保险单,约定保险期限为:1998年10月1日零点至终身,投保险种为重大疾病终身保险,保险金40万元整,缴费方式年缴,保险费18840元,缴期20年。1999年10月16日,原告支付了第二期保险费18840元。同年10月18日雷去江西省医院第一附属医院住院诊断为膀胱肿瘤,10月20日经“汽化术”切除肿瘤,10月22日出院。省一附属医院出院小结诊断为膀胱移行细胞乳头癌1-2 级。10月26日雷向保险公司书面申请给付保险金。保险公司提出需要调查核实暂末给付。后保险公司向省一附院借出雷某病理组织制成的蜡块,并抽取雷某血样作同一认定的鉴定。2000年1月18日市某鉴定机构结论:所送新鲜抗凝血与蜡块组织不属于同一个体。在保险公司拒赔后雷起诉到法院。在一审中雷拒绝做DNA鉴定,法院认为只有雷做DNA鉴定才能确定其是否确实患有癌症,雷拒绝做鉴定应视为举证不能,对其诉讼请求不予支持。雷又提出上诉在二审中同意鉴定,但鉴定结论仍是有癌症的切块与雷本人的基因不同。据此,省法院作出了二审判决,驳回上诉维持原判。也就是说人保险纠纷案件和一个十分重要的问题是保险事故是否发生,或者是说虽然有人身伤害事故发生,但是否是申请理赔的人发生的,还是他人的伤害结果用于申请保险理赔。法院可能查不清据以申请理赔的材料是谁的,但只要查明不是申请人的就应该驳回申请。

  二、正确地确定保险受益人

  所谓保险受益人是指在保险合同中所约定的保险事故发生后对保险金享有权利的人。对于什么人可以享有保险利益,保险法有明确的规定。《保险法》第六十条规定“人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。 投保人指定受益人时须经被保险人同意。 被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的,可以由其监护人指定受益人。”从这条规定中可以明确人身保险合同的受益人是由被保险人或者投保人指定的人,由投保人指定的受益人必须经过被保险人的同意。其他人无权作为受益人,只有不存在受益人时保险金才能做为遗产处理。而在实践中有的人对于受益人的范围不太清楚,因而会不正确地主张权利。如在一起保险纠纷案件中高某于1998年12月0日与保险公司签订一份人身意外伤害保险合同,双方约定:投保人高某,被保险人高某,受益人1、高某本人,2、王某;意外伤害保险金额为5万元,保险期1 年,保费100元。1999年11月6日,高某在驾驶机动车时因交通事故死亡,经交警认定高某无责任。因作为受益人之一的高某本人已经死亡,高某之母向保险公司申请赔付,发生纠纷诉讼到法院。高某约定的受益人王某以第三人身份参加诉讼,表示自己才有权要求赔付。高某之母认为自己是投保人的母亲,儿子死亡自己当然应该享有受领保险金的权利。法院经审理认为,保险法明确规定,受益人由投保人或者被保险人指定。被保险人就是投保人其所指定的两个受益人一个死亡,理所应当地由第二个担任。因此,王某是本案中的受益人。在王某存在的情况下,保险金不能做为遗产,因此其母不能作为受益人。

  三、恰当确定保险成立的时间

  保险合同成立的时间,关系到保险关系成立的时间。有的时候,就因为差几个小时,可能就出现保险纠纷。如有的保险代办员为被保险人办理意外伤害保险,他带的是制式的保险合同,盖有保险公司的公章。投保人交付了首期保费,约定保险期限自投保当日开始。然而,在代办员还没有向公司交接保单时出现了保险事故。投保人要求赔付,保险公司说还没有进入微机,保险合同不成立。这里需要注意的是,人身保险合同与其他诺成合同一样,有要约有承诺,双方签订了保险合同,就具备了合同的全部要件,保险关系即成立。还有的双方签订了保险合同还没有交保险费。但是双方约定了保险费交付的时间。这时发生了保险事故,是否应予理赔?这时也是要看保险合同是否成立。如果成立,就应该理赔,而投保人应该补交应交保费,或者从理赔款中扣除。

  四、恰当地确定保险责任时间

  这里所说的保险责任时间,是指投保人在投保后与保险公司约定了一定的承担保险责任的时间,即在这个时间内发生了保险事故,保险公司应该承担理赔责任。这种情况在一次性的保险事故中容易确定。比如汽车肇事出现了轿车损坏和人员的死亡,只要在保险约定的时间内发生,保险公司即会承担理赔责任;或者人身的伤害和治疗都在整个保险期内,也可以如此处理。但是,如果在保险期内发生人身伤害,但是治疗却要延续到保险期外,保险公司是否还应承担责任,进行理赔,却极易发生争议。如小学生白某于1998年9月15日参加了学校集体办理的某保险公司承保的学生平安健康保险。保险单中约定:“白某一次性交付保费30元;保险期限自1998年9月1日零时起至1999年8月31日24时至;总保险金额为17000元”,同时又约定“白某若患癌症、肾移植、大面积烧伤、红斑狼疮、再生性障碍贫血,最高核销金额5万元”。关于保险责任,双方在保险单第150条约定“被保险人白某在保险期间,因患疾病在卫生部门所属县以上(含县级)医院或被告指定的医疗单位住院期间支出的住院床位费、手术费、药费、治疗费、化验费、放射费、检查费”,被告将按一定级距和比例计算给付保险金,但“累积给付的保险金最高以不超过保险金额为限”。该保险单还对除外责任作了约定。1999年5月31日白某到医院住院治疗,确诊为白血病。经保险公司同意转入二一0医院继续治疗。此间,按医院的要求,也是为了减少费用,白某中途两次出院又入院。先后花费医疗费数万元。保险人仅对白某第一次住院费用按保险单比例支付保费6000余元,对第二次和第三次住院费用不予支持,理由是这两次住院时间已经超过了约定的一年保险期限。,不属于保险责任范围而拒绝支付保险金。法院在审理时认为,白某是在保险期限内住院并发现得了白血病,其整个治疗该病的费用都应该按双方约定的比例支付。虽然,从双方的约定也可以解释出后两次住院的时间确实超出保险时间,不应赔偿的意思,但这种解释不利于投保人,不应予以支持。

  五、注意在双方对有关条款有不同解释时的认定

  保险双方对保险合同的条款,在没有发生保险事故时,一般很少有争议,而发生了保险事故时则容易发生争议。这些情况主要是在是否应予赔偿、赔多少数额、赔偿比例、保险合同是否应该继续有效、保险人是否还能继续投保等问题上发生。比如在重大疾病人身保险中一般约定投保人在已经患有重大疾病的情况下不能投保,这应该是合理的,否则都在得了重大疾病后再投保,那不等于用很少的钱买一个公费医疗吗?但是,在有的保险条款中往往又约定在保险期内得重大疾病的除外。对于这个除外可能就有责任中不同的解释,一种是原来得病的不能参加保险,但是,在保险期得病的可以继续参加保险;而另一种解释就是原来没有病的可以继续参加保险,而在保险期内得病的不能再参加保险。对于这种可能产生不同的解释的条款,保险法中规定如果对保险条款出现两种不同解释时,应该采用不利于保险公司的条款。

  六、注意保险公司的免责条款是否予以特殊说明

  人身保险合同大多都是制式合同,也就是保险公司在事先印制好的合同,这里即规定了双方的权利又规定了双方的义务,其中有不少的条款规定了在什么情况下保险公司不承担责任,即免责条款。根据合同法和保险法的规定,制定合同的一方在和对方签订合同时应该特别对这些免责条款进行说明和提示,以免对方产生误解。而在实践中一些保险工作人员,特别是保险代办人员,为了多揽到一些保户,只是向客户宣传参加保险的好处,而很少向其宣讲保险公司在什么情况下不承担责任,只要你填写了保单,交了保费就完事大吉。因此非常容易发生纠纷。如有的人有某种程序的疾病,不适于参加人身保险,但保险公司的工作人员或者代办员不向其说明保险公司的免责条款,即使说明了也没有什么证据。所以在诉讼到法院以后,法院往往以其没有明确提示为由而判决其败诉。

  七、注意是否有工作人员与投保人合谋骗保

  由于现在人身保险的保额越来越高,如有的对一个钢琴家的手指投保几百万,对歌唱家的嗓子投保几千万,还有的只要是双方约定就可以。因而,高额的保险金使一些人不惜铤而走险,有的投保骗信号保,也有的内外勾结,制造假保险事故,骗取高额保险。对此,应该有一个警惕。在审理中要查清事实,正确处理。一旦发现疑点,应该与有关部门配合,有力地打进出击犯罪。当然也不能疑神疑鬼,草木皆兵。

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