保险公司在和保户弯弯绕吗

1580天前274

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  不久前,有保户反映,其购买了一份某保险公司的重大疾病保险,该险共含11种重大疾病,这位保户拿了其中的一种疾病即“暴发性肝炎”去请教一位医学教授,从医学教授的解答中得出二条重要结论:一是花钱买了一份我几乎不可能得的“重大疾病”的保险,二是即使我真的得了其中的某种“重大疾病”,也可能因为医生写的诊断与保险条款不符而难以得到赔偿。因此,保户觉得自己花了冤枉钱,买了一份毫无用处的保险。笔者对保户的问题有几点自己的看法。

  重大疾病保险保的是不是都是一些发病率很低、一得就死的疾病

  如果单就暴发性肝炎来说,那位医学教授的话并没有错。由于医疗卫生条件的改善,暴发性肝炎目前在临床上确实已比较少见,发病率只占病毒性肝炎病人的0.2-0.5%左右,而且,由于目前医学上对该病还没有找到一种有效的治疗办法,得了暴发性肝炎后的死亡率也确实很高,可高达70%,甚至更高。因此,单就暴发性肝炎来说,它确实是一个发病率低、死亡率高的疾病。但是大家都知道,重大疾病保险保的并不是一种疾病,而是一组疾病,上文提到的保户所买的重大疾病保险就包含11种疾病。在这10余种疾病中,各种疾病的发病率差异是非常大的,并非每种疾病都像暴发性肝炎那么低的发病率,死亡率也是如此,有的比较高,有的比较低。

  对于“重大疾病”总的发生概率,目前医学上并没有一个准确的统计数字。有人根据目前各单一疾病在人群中的发病率推算,人生罹患“重大疾病”的概率大约在60%左右。在重大疾病保险所包含的那些疾病中,有些疾病的发生率确实还是比较高的,比如癌症、脑中风、心肌梗塞、慢性肾功能衰竭以及瘫痪等。以癌症为例,医学统计显示,平均每4个人中就有1个人会在人生的某一时期患上癌症。而在所有癌症中,97%以上的癌症都是可以在保险公司得到理赔的,保险公司条款中所规定的4种不予理赔的癌症所占比例不到全部癌症病人数的3%。

  那么,为什么像暴发性肝炎之类的少见疾病也会出现在重大疾病保险条款中呢!这主要是保险公司之间竞争的结果。本来,重大疾病保险最先在国外出现时只包含心肌梗塞、癌症、冠状动脉绕道手术、脑中风、慢性肾功能衰竭等几种比较常见的疾病或手术,由于这几种疾病都是一些发病率较高、治疗费用昂贵的疾病,一旦得病,人们往往难以承受高昂的医疗费用。所以一经推出,立即受到市场的欢迎。后来,由于各保险公司之间的激烈竞争,有的保险公司便在原来几种基本疾病的基础上不断添加一些新的病种。而新增加的这些疾病往往都是一些发病率较低的疾病,这样做的好处是:既可以让客户感到可保疾病的“数量”增多了,又可使保费的增加不是很明显,从而增强产品的竞争力。目前在国外重大疾病保险条款中,包含疾病最多的已达30多种疾病。从国内市场上所销售的各种重大险种中,不难发现,无论它们所包含的疾病是10种还是12种、甚或15种,其保费相差并不太多,由此也可以说明,新增加的那些少见疾病并没有让保户多掏多少保费。

  医生在诊断书上只开具“暴发性肝炎”的诊断,不注明保险条款中的4个条件,保险公司会理赔吗?

  当然会理赔。保险公司的条款中虽然规定诊断“暴发性肝炎”必须同时具备4个条件,即“肝脏急剧缩小、肝细胞严重损坏、肝功能急剧退化和肝性脑病”,但是,懂得一些医学知识的人一看就知道,这4条实际上也就是临床医生诊断“暴发性肝炎”时的诊断依据,并不是保险公司额外附加的什么苛刻条件。医生的诊断证明是写“诊断”用的,保险公司当然不会要求医生连诊断依据也一条一条地写上才给予理赔。

  那么保险公司在条款中特别注明这4个条件的目的是什么呢?它主要是为了防范有人将普通的“急性黄疸性肝炎”随意升格为“暴发性肝炎”以骗取保险金的行为。一般来说,保险公司在接到某人患了“暴发性肝炎”的报案后,都会派理赔调查人员去医院核实,并不会仅凭医生开具的一张诊断证明便作出理赔的决定。

  至于医学教授说保险条款中关于“暴发性肝炎”的4个条件描写不够科学的问题,其实那也只不过是保险公司对疾病的描述不太符合专业医生的表达习惯罢了,并不是保险公司要和客户“弯弯绕”。老实说,目前国内保险公司对于“重大疾病”所规定的这些条件,都是从国外保险公司的条款中照搬过来的,并不是国内保险公司自己的创新。因此,如果真的有什么错误的话,那也只是在条款翻译过程中用词不够准确的问题。这些条款在国外已经使用了几十年,在我国的港台地区使用的也是同样的描述,并没有出现因条款所表达的含义不清而发生争执的情况,相信这种情况在国内保险公司中也不会出现。

  对于像“暴发性肝炎”之类死亡率很高的疾病,保险还有用吗?

  不少人有这样一种观点,认为如果得了心肌梗塞死亡率低之类的疾病,保险还有意义,而如果得的是暴发性肝炎、晚期癌症之类的疾病,反正迟早是死,保险就毫无意义了。其实这种观点并不符合现实生活中的实际的情况,重大疾病保险的保险金主要是用来为被保险人支付医疗费用的,而一个人得病之后,不管得的是多么严重的疾病,只要还有一线希望,就很少会放弃治疗,因为对于任何一个疾病来说,具体到某一个人身上时,能治不能治都不是绝对的。而治疗就得花钱,如果你拥有一份保险,至少可以不用为昂贵的医疗费用发愁了。所以,对于暴发性肝炎这类严重的疾病,保险也并非毫无用处。从另一个角度看,疾病的可治与不可治都是针对现在的医疗水平而言的,医学的发展日新月异,对于那些目前还无法治疗的疾病,不见得10年20年之后还没有治疗办法,而重大疾病保险保的并不只是眼前,而是终身,所以,我们并不能简单地认定重大疾病保险对哪些疾病有用,对哪些疾病无用。

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