住院赔付看清条款

1584天前278

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  案情:妻子杨女士见丈夫洪先生人到中年,整天还要为全家的生计四处奔波。为了让丈夫有一个终身的保障,杨女士于2002年6月到保险公司为洪先生投保了两份终身重大疾病保险作为基本险,同时投保了“人身意外伤害保险”和“人身意外伤害附加医疗保险”作为附加险。

    投保3个月后的一天,洪先生骑自行车外出遇到车祸,经诊断为“右髂骨骨折,左膝前皮挫伤”。洪先生住院治疗6天后出院,随即向承保的保险公司提出索赔,共计1912.60元。

    保险公司立案后,理赔人员对被保险人洪先生的出险情况进行了调查核实确认,发现医疗费用中大部分属于保险公司保险责任,明细如下:

    医药费810.80元

    治疗费122.14元

    检查费808.01元

    床位费120.00元

    合计1860.95元

    另有一部分属于保险公司保险责任之外的金额,明细如下:

    其他费14.00元

    取暖费10.00元

    陪住费5.00元

    生活类费用22.65元

    合计51.65元

    按照上述审核结果,保险公司决定在扣除保险责任之外的金额51.65元后,向被保险人洪先生给付保险金1860.95元。被保险人洪先生得知这一结果后,十分疑惑:都是医院收的费,为何有的赔付,有的不赔付?

    点评:保险公司的理赔人员让其拿出有关保险合同,对照约定的条款,向洪先生作了以下解释:

    保险合同规定有“责任免除”条款。被保险人因遭受意外伤害而发生的下列医疗费用,本公司不负给付保险金责任。这些医疗费用包括:挂号费、陪住费、伙食费、误工费、病历费等;也包括社会基本医疗保险管理规定及其相关配套文件规定的不予支付费用的诊疗项目,如挂号费、点名手术附加费、各种美容和健美项目以及非功能性整容、矫形手术等项目。

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