李××诉平安人寿保险股份有限公司人寿保险合同纠纷案

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李××诉中国平安人寿保险股份有限公司人寿保险合同纠纷案免费法律咨询


  原审原告李××为与原审被告平安人寿保险公司、平安人寿保险公司天津分公司保险合同理赔纠纷一案,在天津市河西区人民法院提起诉讼。该院于2006年7月26日立案。经审理作出(2006)西民三初字第544号民事判决,并于2006年10月25日进行宣判。上诉人平安人寿保险公司不服提起上诉。本院于2006年12月25日受理此案,并依法组成合议庭,于2007年2月8日公开开庭进行了审理。

  原审法院查明事实,2004年5月22日,李××任职的单位天津市××有限公司,为李××等职工向平安人寿保险公司投保了团体人身险,包括团体意外伤害和附加伤害医疗两个险种,保险金各40000元。平安人寿保险公司同意承保,双方签订了保险单,约定被保险人因遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起一百八十日内,造成合同所附"残疾程度与给付比例表"所列残疾程度之一者,保险人给付意外残疾保险金,并明确了以伤残鉴定作为给付保险金依据。投保人履行了缴纳保险金义务后,2005年2月10日 ,李××意外发生交通事故致伤,经抢救,并在保险公司指定的大港油田集团职工总医院住院治疗78日。至2005年,原告之伤经司法鉴定构成颅脑损伤vii级伤残、单瘫vii级伤残,已构成合同约定的第一级残疾赔付标准,应百分之百给付意外伤害保险金。二被告强调被保险人保险费给付等级应视医院诊断证明关于日常生活能力的评价而定。经取证,根本无法实现。保险事故发生后,二被告仅对李××的附加伤害医疗险进行了理赔,对团体意外伤害险未予理赔。

  原审法院认为,人寿保险合同以人身健康为标的,蕴含了普遍的民生福祉,但是保险合同是商业合同,必须尊重市场规则,诚信等价。本案保险合同关系争议焦点仅在李××伤情程度在理赔上所谓"达标"问题上,庭审中,二被告认定对被保险人残疾是否达到第一级给付保险金条件,在本案,应由医院诊断说明该患者符合保险公司指定的残疾程度解释,即"中枢神经系统技能极度障碍,终身不能从事任何工作,为维持生命必要的日常生活活动,全需他人扶助",具体为"食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等,皆不能自己为之、需要他人帮助"。查李××已经单瘫,显然生活不能自理,而且二被告也承认李××伤情已达到中枢神经系统机能极度障碍的地步。李××在这种健康状态下,衣食住行"全需他人扶助"是自然规律,属于免证事实。李××的保险金请求应予以支持,其所诉平安人寿保险公司天津分公司不具有完全的民事责任能力,故对其所诉不予支持。综上,依照《中华人民共和国保险法》第二十四条第一款,《中华人民共和国公司法》第十四条第一款之规定,判决如下:1、中国平安人寿保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内,向李××支付意外残疾保险金40000元。2、驳回李××的其他诉讼请求。

  平安人寿保险公司上诉请求:1、撤销原判;2、改判驳回被上诉人的诉讼请求;3、一、二审案件诉讼费由被上诉人负担。主要理由:原审法院认定事实错误,双方在保险合同中约定了残疾程度的标准,该标准不同于司法鉴定之标准。因此,不能以司法鉴定的结论作为是否理赔的依据。被上诉人在申请理赔时未能向上诉人提供证明其伤情符合第一级残疾赔付标准的证据。因此,原审法院在没有证据的情况下认定被上诉人的伤残程度是没有依据的。

  本院经审理查明:双方当事人队原审法院查明的事实均无异议,故本院对原审法院查明的事实予以确认。

  本院认为,双方签订的保险合同系双方当事人合意,符合法律规定,当属有效。双方当事人均应按照合同的约定享受权利并承担义务。现被上诉人履行了交纳保险金的义务,故在其遭受事故后,上诉人应按照合同的约定赔付被上诉人保险金。关于被上诉人的伤残程度,依照合同约定,被上诉人应提供上诉人认可的伤残鉴定机构出具的残疾程度鉴定书。现被上诉认出具的司法鉴定检验报告书,具有证据效力。上诉人以"保险合同中约定了残疾程度的标准,该标准不同于司法鉴定之标准"为由,不同意理赔,依据不足。原审法院判决正确,应与维持。综上,依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第一项之规定,判决如下:

  驳回上诉,维持原判。

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