胡××与中国人民财产保险股份有限公司芷江支公司人身保险合同案

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胡××与中国人民财产保险股份有限公司芷江支公司人身保险合同案

  原告胡××与被告中国人民财产保险股份有限公司芷江支公司人身保险合同纠纷一案,于2009年4月16日向本院提起诉讼。本院于当日受理后,依法组成合议庭,于2009年5月21日公开开庭进行了审理,原告胡××的特别授权委托代理人、被告中国人民财产保险股份有限公司芷江支公司的特别授权委托代理人到庭参与诉讼,本案现已审理终结。

  原告胡××及其法定代理人诉称:2007年3月1日,原告向被告投保《学生、幼儿意外伤害(E)保险》,被告向原告签发了保单,保险期限自2007年3月1日至2007年8月31日,2007年4月22日原告意外遭受机械事故伤害,先后在芷江县人民医院、解放军五三五医院、芷江镇前街马路骨伤科诊所住院治疗,共计花费医疗费45599.04元。原告依法向被告索赔,但被告未能与原告就赔偿金额达成一致协议。为此,原告起诉要求判令被告给付原告保险金29000元(其中意外伤害保险金1000元,附加意外伤害医疗保险金8000元,附加疾病住院医疗保险金20000元)。

  原告为证明其主张,提供了以下证据:

  1、学生幼儿意外伤害(E)保险告知卡(保单)一份,证明原告已向被告投保的事实。

  2、荷花池小学证明一份,证实保险事故发生后,已及时向被告报案的事实。

  3、(2008)芷民一初字第77号民事判决书、(2009)怀中民一终字第28号民事判决书各一份,证明发生了保险事故及医疗费用等事实。

  4、原告在芷江县人民医院住院费用清单、在五三五医院病人费用清单各一份,证明原告治疗用药情况。

  被告中国人民财产保险股份有限公司芷江支公司未作书面答辩,其特别授权委托代理人吴玉文辩称:对原告已投保及受伤事实没有意见,对原告要求被告赔付意外伤害保险金1000元也没有意见。但原告遭受意外伤害,其损失的90%已由侵害方进行了赔偿,而附加意外伤害医疗保险、附加疾病住院医疗保险属于财产保险的范围,适用财产损失补偿原则。因此,被告方对附加意外伤害医疗保险只同意赔付总医疗费的10%,而对于附加疾病住院医疗保险,由于原告在侵害方获得的赔偿已经超过了这部分的赔偿限额,被告方不同意再给予赔偿。

  被告为证明其主张,提供了(2008)芷民一初字第77号民事判决书、(2009)怀中民一终字第28号民事判决书,与原告方提供的第3项证据一致。

  对于双方各自提交的证据,原告方、被告方均无异议,以上证据客观真实,来源合法,具有关联性,本院予以采信。

  根据以上采信的证据,本院确认以下事实:

  2007年3月1日,原告胡××的家长胡军为原告在被告中国人民财产保险股份有限公司芷江支公司购买了一份学生、幼儿意外伤(E)保险。保险期限特别约定六个月,自2007年3月1日零时起至2007年8月31日二十四时止;保险金额为:学生幼儿意外伤害保险金1000元,附加意外伤害医疗保险金8000元,附加疾病住院医疗保险金20000元,合计38000元;保险费合计25元。保险责任为:一、被保险人遭受意外伤害或者自本保险合同生效这日起90日后因疾病进行住院治疗,对被保险人所支出的符合医保规定的医疗费用,保险人每次扣除人民币100元免赔额后,在保险金额范围内,按分级累进、比例给付医疗保险金。人民币100元以上至1000元部分按50%;人民币1000元以上至5000元部分按60%;人民币5000元以上至10000元部分按70%;人民币10000元以上至30000元部分按80%;人民币30000元以上部分按 90%,保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,被保险人所负责任的期限可延长至被保险人出院之日止,但责任期限延长以90日为限。二、被保险人因遭受意外伤害而在医疗机构进行治疗,对被保险人所支出的符合医保规定医疗费用(每次事故门诊、急诊检查费以300元为限),保险人扣除人民币50元免赔额后,在保险金额范围内,按80%的比例给付医疗保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,被保险人所给付保险金的期限:自保险期间届满次日起计算,门诊治疗者以15日为限,住院治疗者至出院之日止,以90日为限。三、……被保险人因遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起180日内因同一原因造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(简称《给付表》)所列残疾程度之一者,保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。另外,保险条款中还约定了免除责任。

  2007年4月22日,原告胡××在由怀化银厦房产建设工程有限公司对芷江侗族自治县芷江镇飞虎路西侧2号经济适用房施工的工地意外遭受机械事故伤害。芷江县法院(2008)芷民一初字第77号民事判决书、怀化市中级人民法院(2009)怀中民一终字第28号民事判决书确认:2007年4月22日,原告胡××在搅拌机中被搅伤髋臼骨折等12处,当日入芷江侗族自治县人民医院住院治疗12天,因伤势严重,于2007年5月3日转中国人民解放军第五三五医院住院治疗121天,于2007年9月1日出院。胡××受伤后共花医药费45599.04元,经怀化市沅州司法鉴定所鉴定,其损伤属7级伤残。并判决由怀化银厦房产建设工程有限公司赔偿原告胡××及其法定代理人经济损失176805.32元。根据原告向被告投保的保险单上约定的保险责任相关内容计算,原告遭受意外伤害事故的意外伤害保险金为1000元(见保险责任三)、附加意外伤害医疗保险金为8000元(见保险责任二)、附加疾病住院医疗保险金20000元(见保险责任一)。

  本院认为:原告之父为原告在被告处购买一份学生、幼儿意外伤害保险,交纳了保险费,被告向原告签发了保单。保险合同成立。该保险合同内容合法,系有效的保险合同。原告胡××在保险期限内遭受意外伤害事故,被告中国人民财产保险股份有限公司芷江支公司应当按合同约定给付保险金。该保险合同包含一个主险种和二个附加险种,原、被告双方对主险应赔偿的意外伤害保险金1000元均无异议,对该项保险金本院予以认定。对于二个附加险,被告特别授权委托代理人认为属于财产保险的范围,适用财产补偿原则,而原告在侵害方处获得的赔偿已超过这部分的赔偿限额,应不予赔偿。本院认为,原告所投保险为人身意外伤害保险,属于人身保险,对于二个附加险,因依附主险,且没有特别规定或约定,其性质也应属于人身险。根据《中华人民共和国保险法》第三十一条、对于保险合同的条款,保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时,人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益的解释;第六十八条、人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不得享有向第三者追偿的权利,但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。将本案二个附加险认定为人身保险对原告方更有利,故对被告特别授权委托代理人提出二个附加险属财产保险的辩论意见本院不予采纳。该保险合同约定的保险责任第一项附加疾病住院医疗保险,不仅包括自该保险合同生效之日起90日后被保险人因疾病住院治疗,也包括被保险人遭受意外伤害,二者均列为该保险合同的保险事故,因此,原告投保的该项附加险,在保险故事发生后,被告也应按约定给予赔偿。据此,本院依照《中华人民共和国保险法》第二条、第二十四条第一款、第五十二条之规定,判决如下:

  由被告中国人民财产保险股份有限公司芷江支公司给付原告胡××学生幼儿意外伤害保险金1000元、附加意外伤害医疗保险金8000元、附加疾病住院医疗保险金20000元,共计29000元,限本判决生效后十日内付清。

  案件受理费500元,由被告中国人民财产保险股份有限公司芷江支公司承担。

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