学生在校投保住院报销遭拒 判决保险公司支付保险金

1786天前5180
学生在校投保住院报销遭拒 判决保险公司支付保险金免费法律咨询

  河北省石家庄市一法院一审认定孩子及家长均不知情,保险合同免责条款无效,判令保险公司支付保险金

  学生小明参加了学校统一办理的学生、幼儿意外伤害保险后生病,保险公司以小明投保前即患有该病,依合同应免责为由拒绝赔偿。小明的家长将保险公司诉至法院。日前,河北省石家庄市桥西区人民法院对此案作出一审判决,因保险公司没有向孩子家长明释免责条款,所以该免责条款不产生效力,判令保险公司支付小明保险金5000元。

  据了解,2008年9月13日,小明所在学校作为投保人,与中国人民财产保险股份有限公司石家庄市分公司(以下简称人财保险石家庄市分公司)签订合同,为学生投保了学生、幼儿意外伤害险,其中附加学生、幼儿疾病住院医疗保险的保险金额为2万元。2009年7月3日,小明因病到医院就诊,被诊断为慢性扁桃体炎、慢性腺样体炎。随后,小明住院治疗,花去医疗费7136.24元。小明的家长就此向人财保险石家庄市分公司申请理赔,对方以保险合同中有免责条款为由拒赔。

  小明的家长认为,患病是投保后新发病症,且人财保险石家庄市分公司未就保险合同中的免责条款向孩子及家人作出提示和说明,于是起诉到法院,请求法院判令该保险公司支付小明保险赔偿金5000元。

  庭审中,人财保险石家庄市分公司辩称,该附加险条款(《附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款2007版》)中第三条规定了保险公司的责任免除条款,其中第六项内容为,“被保险人在投保本附加险之前已患有的疾病,或存在任何症状、体征而引致一正常而审慎的人寻求诊断、医疗护理或医药治疗,或曾经医生推荐接受医药治疗或医疗意见……均属保险公司责任免除之列”。

  该保险公司认为,小明与保险公司签订的保险合同,投保人是小明学校,保险公司已就保险条款向学校做了明确说明,学校在投保单上盖章确认,保险公司已履行了对保险条款包括免责条款的提示和明确说明义务,投保人是明知保险条款的内容而自愿投保。根据保险合同免责条款约定,保险公司不应承担赔偿责任。

  法院审理后认为,学校与保险公司签订保险合同,在本案中,投保人学校仅仅起到介绍、组织被保险人投保和代收代缴保费的作用,保险合同成立体现的应该是原、被告之间的合意。小明属于无民事行为能力人,应由其法定代理人代理其民事活动。对保险合同中免除保险人责任的格式条款,保险公司仅仅向投保人即学校进行了提示和说明,没有要求学校转达小明法定代理人即小明父母并取得其确认,无法保证作为被保险人的小明对这些内容充分理解。在此前提下,保险合同中免除保险人依法应承担的义务或者加重被保险人责任的,排除被保险人依法享有的权利的内容,有违《保险法》诚信原则,因此,该条款对被保险人不产生效力。据此,3月5日,桥西区法院一审判令人财保险石家庄市分公司支付小明保险金5000元。人财保险石家庄市分公司对此不服,目前已提起上诉。

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