泰康人寿格式条款前后矛盾被判赔偿

876天前7810
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  保险条款注明先天性疾病免责,条款附属的手术等级分类表却又将某先天性疾病的修补术列入可保险范畴中。新疆消费者张先生实施了此种手术后,泰康人寿保险公司新疆塔城中心支公司以先天性疾病免责条款拒赔,消费者遂将其诉至法院。

  到底该不该理赔?新疆伊犁哈萨克自治州塔城地区中级人民法院近日对泰康人寿与张先生的格式条款争议“做出有利于投保人的解释”,泰康人寿终审被判给付张先生个人住院医疗险保险金6880元。

 自相矛盾的保险条款

  2007年7月,张先生在泰康人寿塔城中心支公司投保了《泰康安享人生两全保险》(附加安享人生重大疾病保险)、《世纪泰康个人住院医疗保险》和《泰康住院费用补偿型医疗保险(C款)》,3份保险合同于2007年7月27日起生效。此后,张先生每年按时交纳保险费。

  2009年7月22日,张先生因病住院治疗,新疆维吾尔自治区人民医院经诊断,得出其病情为“主动脉窦瘤破裂以及室间隔缺损”。7月28日,医院为张先生进行了“主动脉窦瘤破裂修补术”。8月10日,张先生出院,共计花费医疗费4.1万余元。

  当年9月,张先生向泰康人寿申请保险赔付,但是该公司只给付了住院费用补偿型医疗保险(C款)的5000元保险金。让张先生感觉蹊跷的是,在世纪泰康个人住院医疗保险不予赔付的理赔决定书中,该公司未做任何详细说明,只是简单的在理赔决定书中划钩选定说是“其他”,安享人生重大疾病保险则不给予任何拒赔的书面决定书。面对张先生的质疑,泰康人寿口头告诉他,其所患的病是先天性疾病,属于保险免责条款。

  接到拒赔通知书,张先生立即找出两份保单来仔细阅读条款。张先生看到,两份保单同时在免责条款中规定,“遗传性疾病、先天性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常”属保险责任免除。

  那么,自己所患疾病是否为先天性疾病呢?依据泰康人寿的说法,张先生所患病名在《疾病和有关健康问题的国际统计分类》编码Q25.4中称为“主动脉窦瘤破裂”,而按心脏外科相关专业书籍,该病表述为“主动脉窦瘤”,系先天性疾病。

  不过,在《世纪泰康个人住院医疗保险》条款所附的表3——“非器官移植手术等级分类表”心脏外科项目上,细心的张先生发现,“主动脉窦瘤修补术”竟赫然在列。

  “如果主动脉窦瘤属于先天性疾病,保险公司对此免责,那么为什么该表又将‘主动脉窦瘤修补术’列入保险范围?”在张先生看来,泰康人寿的上述条款显然自相矛盾。

  张先生认为,根据《世纪泰康个人住院医疗保险》中的非器官移植手术等级分类表心脏外科第171项规定,自己实施主动脉窦修补术后,保险公司应给予保险金。同样,既然这份保险合同能得到理赔,那么,重疾险也应对该病进行赔付,而不能以“先天性疾病”为由拒赔。

  泰康人寿称并非保险陷阱

  对于张先生的质疑,泰康人寿新疆分公司回复本报采访时称,《理赔决定通知书》属于罗列式告知形式,不可能对所有的拒付决定一一在格式条款中列明。具体实践中,泰康公司通常是将具体原因以口头或者书面形式告知,这不仅仅是保险公司也是金融行业的通常做法。张先生当时申请赔付的是医疗保险金而非重疾险保险金,所以公司没有就重疾险作出理赔决定。

  泰康人寿指出,每份保单所对应的保险责任和责任免除是不同的,因此理赔结果会因保单条款的差异而不同。“我公司保险条款中承诺对主动脉手术承担保险责任是因果关系中的‘果’,产生这种‘果’的原因有很多,先天性疾病只是其中之一,两者之间不存在数学中的一一映射关系。因此,把两者之间孤立的来看,同时引申出我公司条款存在相互矛盾,是违反语言逻辑的。”泰康人寿称,该公司个人住院医疗险的上述相关条款“并非保险陷阱”。

  投保人实施的是“主动脉窦瘤破裂修补术”,而保单所附手术表将“主动脉窦瘤修补术”列入保险范围,根据一般公众的理解,切除、破裂等应该是“主动脉窦瘤修补术”采取的方法,换句话说就是后者应该包括前者。显然,对于这种格式条款争议,应该做出不利于格式条款提供方的解释。

 泰康人寿终审被判赔偿

  在多次协商未果后,张先生踏上了诉讼维权之路。然而,一审法院以张先生已阅读、理解了免责条款,被告已尽告知义务为由,驳回了张先生的诉讼请求。

  张先生不服,上诉至塔城中院,要求撤销一审判决,改判被上诉人支付重疾险保险金10万元、住院医疗险保险金7400元,合计107400元。

  2011年1月12日和3月9日,塔城中院两次开庭审理此案。塔城中院查明,新疆维吾自治区人民医院出具的证明显示,上诉人所患病名为“主动脉窦动脉瘤破裂”,属先天性疾病。并认为该病描述为“主动脉窦瘤”更准确。

  庭审过程中,泰康人寿坚称,上诉人所患的主动脉窦瘤是先天性疾病,属于这两份保险合同的免责条款,被保险人无保险责任,故上诉人的上诉请求不能成立。

  塔城中院认为,原被告双方签订的保险合同真实有效,根据合同条款、保险单内容、及上诉人交保费的发票,可证实上述保险合同是各自独立的合同,双方应按照合同约定承担相应的权利义务。根据张先生投保的附加重疾险,上诉人所患疾病属于该合同约定的责任免除项,故其要求被上诉人赔付10万元保险金的主张不能成立。

  对于保险公司是否应向上诉人赔付《世纪泰康个人住院医疗保险》保险金的问题,塔城中院认为,《中华人民共和国保险法》第三十一条规定:对于保险合同的条款,保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时,人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。“表3”既然作为保险条款中列明的部分就应视为保险条款的一部分,所以双方在对该内容产生争议的情况下,应依法采纳上诉人的理解。根据保险单,上诉人投保了基本部分(一般住院日额保险金、重大疾病住院日额保险金)和可选部分(器官移植手术保险金、非器官移植手术保险金),经双方计算核实,保险公司应给付投保人个人住院医疗险保险金6880元。

  泰康人寿对于终审判决如何看待?会否根据法院判决修改相关问题条款,多次拨打泰康人寿总公司品牌部电话,均无人接听。此后,向泰康人寿品牌部发去采访邮件。不过,截至发稿时,泰康人寿仍未回复采访。

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