工伤事故处理协议书的格式模板

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工伤事故处理协议书

    用人单位------- 有限公司(以下简称甲方)与其单位职工----- (男,出生年月日: ,身份证号码: ,户
    籍地址: ,籍贯: ,以下简称乙方)自 年 月
    日起开始发生劳动合同关系。
    X年X月X日,乙方在工作期间发生工伤事故,其结果 (身体部位)受到伤害。事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施,并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。乙方工伤医疗期届满后,经劳动能力鉴定有关部门依法鉴定为“X级伤残”。
    基于乙方主动提出要求与甲方解除劳动合同关系。为此,甲方也尊重其意愿,同意终止与乙方的劳动合同关系。双方协定自X年X月X日起,终止劳动合同关系。双方现依法就“乙方工伤伤残之赔偿”达成如下一致条款,并特签订本协议,以资共同信守。
    第一条:乙方确认:在签署本协议前,甲方已经向乙方交付“园区公积金管理中心”支付的“一次性伤残补助金”,其数额为乙方本人X个月的工资,即人民币 元整(¥ )。
    第二条:甲方于本合同签署之日起三个月内,应向乙方支付“一次性工伤医疗补助金”和“伤残就业补助金”等工伤待遇,该款项之金额合计为人民币 。
    第三条:乙方同意甲方分三次支付本协议“第二条”规定的款项,其中本协议签署时支付人民币 ,X年X月末再支付人民币 ,X年X月末再支付人民币 。乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。
    第四条:本协议签订后,除本协议规定的赔偿金额外,乙方不再向甲方主张其本次工伤依法可获得的其他工伤待遇,亦不得主张其他与劳动关系相关的任何权利,双方之间无其他纠葛。
    第五条:本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份,双方各执一份,由甲方向
    有关部门备案一份。
    用人单位(甲方): (盖章)
    代表: (签字)
    劳动者(乙方): (签字)
    签署日期:年 月 日

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